19.건강보험 진료비 지불제도에 관한 설명으로 옳은 것은?

① 행위별 수가제는 질병 범주별로 구분하여 고정금액을 보수로 지불하는 방식이다.

정답: X

포괄수가제의 설명이다. 질병 범주별로 미리 정한 고정금액을 지불하는 것은 포괄수가제이며, 행위별 수가제는 진료 행위 하나하나에 값을 매겨 합산해 지불한다.

② 포괄수가제는 의사가 담당하는 환자 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방식이다.

정답: X

인두제의 설명이다. 담당하는 환자 수에 비례해 일정 금액을 주는 것은 인두제이며, 포괄수가제는 질병군을 단위로 정해진 금액을 지불하는 방식이다.

③ 행위별 수가제는 행정절차가 간소하여 비용절감효과가 있다.

정답: X

행위별 수가제는 행정절차가 복잡하고 비용이 늘어난다. 행위마다 청구하고 심사해야 하므로 절차가 번거롭고, 많이 할수록 수입이 느는 구조라 과잉진료를 부를 수 있다.

④ 우리나라는 포괄수가제를 일부 질병군에 적용하고 있다.

정답: O

옳다. 우리나라는 행위별 수가제를 기본으로 하면서, 백내장·편도·맹장·탈장·치질·제왕절개·자궁수술 등 일곱 개 질병군에 포괄수가제(DRG)를 적용하고 있다. 진료 내용이 비교적 표준화된 수술부터 적용해 과잉진료를 줄이려는 시도다.

⑤ 포괄수가제는 의료기관의 1년간 운영비를 포괄적으로 지불하는 제도이다.

정답: X

총액계약제나 총액예산제의 설명이다. 의료기관의 1년 운영비를 통째로 정해 지불하는 것은 총액예산 방식이며, 포괄수가제는 한 건의 입원·수술을 단위로 정액을 지불한다.