기록의 형식은 목적에 따라 나뉜다. 어느 하나가 우월한 것이 아니라 쓰이는 자리가 다르다.
과정기록(process recording) — 면담의 대화를 오간 그대로 옮겨 적고, 거기에 클라이언트의 비언어적 반응과 실천가 자신의 생각·감정·의도를 함께 적는다. 시간이 많이 들어 일상 업무에는 맞지 않으며, 주로 교육과 슈퍼비전에 쓰인다. 실습생이 자기 면담을 돌아보는 데 가장 강력한 도구다.
요약기록(summary recording) — 회기의 내용을 주제별로 간추려 적는다. 가장 널리 쓰이는 형식이며, 시간이 적게 들고 경과를 파악하기 쉽다. 다만 무엇을 남길지 실천가가 고르므로 선택의 편향이 들어가고, 대화의 결이 사라진다.
문제중심기록(POR, Problem-Oriented Record) — 먼저 문제 목록을 만들고 각 문제마다 SOAP로 적는다. S(주관적 정보)는 클라이언트가 말한 것, O(객관적 정보)는 관찰과 검사 결과, A(사정)는 실천가의 판단, P(계획)는 다음에 할 일이다. 의료 세팅과 다학제 팀에서 널리 쓰이며, 여러 전문직이 같은 틀로 읽을 수 있다는 것이 강점이다. 다만 문제 중심이라 강점과 맥락이 담기기 어렵다는 지적이 있다.
이야기체기록(narrative recording)은 흐름에 따라 서술하는 형식으로 사례의 경과를 전하기에 좋고, 최소기본기록은 기본 정보와 개입 요약만 남기는 간략한 형식으로 단순 서비스나 대량 사례에 쓰인다.
한 기관에서 여러 형식을 함께 쓰는 것이 보통이다. 일상 기록은 요약으로, 팀이 함께 보는 사례는 SOAP 로, 실습생의 훈련은 과정기록으로 하는 식이다. 형식이 정해져 있더라도 그 안에 무엇을 채우는지는 실천가의 몫이며, 거기서 기록의 질이 갈린다.
02이해하기
기록의 형식은 무엇에 쓸 것인가에 따라 고른다. 배우는 자리에서는 대화를 그대로 옮겨 자기 반응까지 적고, 일상 업무에서는 간추려 적으며, 여러 전문직이 함께 읽어야 할 때는 정해진 칸에 나누어 적는다. 형식을 고르는 기준은 실천가 쪽의 편의가 아니라 이 기록을 누가 무엇을 위해 읽게 되는가에 있다. 한 기관에서 여러 형식을 함께 쓰는 것도 그래서 자연스럽다.
03핵심 포인트
기록의 형식은 목적에 따라 나뉘며 어느 하나가 우월한 것이 아니라 쓰이는 자리가 다르다.
과정기록 — 대화를 오간 그대로 옮기고 비언어적 반응과 실천가의 생각까지 적는다.
과정기록은 시간이 많이 들어 교육과 슈퍼비전에 쓰이며 실습생에게 가장 강력한 도구다.
요약기록 — 회기 내용을 주제별로 간추리며 실무에서 가장 널리 쓰이는 형식이다.
요약기록은 무엇을 남길지 실천가가 고르므로 선택의 편향이 들어간다는 한계가 있다.
문제중심기록(POR) — 문제 목록을 만들고 각 문제마다 SOAP로 적는 형식이다.
S는 클라이언트가 말한 것, O는 관찰과 검사 결과, A는 실천가의 판단, P는 계획이다.
POR 은 의료 세팅과 다학제 팀에서 널리 쓰이며 같은 틀로 읽을 수 있다는 것이 강점이다.
다만 문제에서 출발하는 형식이라 강점과 맥락이 담기기 어렵다는 지적이 따른다.
이야기체기록은 흐름에 따라 서술하고 최소기본기록은 기본 정보와 요약만 남긴다.
04한 줄 예시
05기출 지문
O
서비스의 결정과 실행에 초점을 둔다.
옳다. 기록의 쓸모는 무엇을 왜 결정했고 어떻게 실행했는지가 뒤에 읽는 사람에게 전해지는 데 있다. 그래야 슈퍼비전과 책임성 확보, 사례 인계에 쓸 수 있으며, 그 초점을 벗어난 기록은 길기만 하고 쓰이지 않는다.
ㄴ·ㄷ·ㄹ·ㅁ이 옳다. ㄴ 슈퍼비전과 교육의 자료가 되고, ㄷ 무엇을 어떻게 했는지 밝혀 책임성을 확보하며, ㄹ 다른 전문직·기관과 나눌 정보가 되고, ㅁ 적으면서 그 사람을 더 깊이 이해하게 된다. ㄱ은 목적이 아니다 — 기록은 기관의 공적 자료이므로 사회복지사가 개인적으로 보관하거나 사사로이 쓸 수 없으며, 오히려 그것을 막는 것이 개인정보 보호의 요구다.