길리랜드와 제임스(B. Gilliland & R. James)는 위기개입의 과정을 여섯 단계로 정리했다. 순서가 있지만 직선이 아니라, 안전 확인과 지지는 전 과정에 걸쳐 이어진다는 것이 이 모형의 특징이다.
첫째, 문제의 정의 — 클라이언트의 눈으로 지금 무엇이 문제인지 확인한다. 둘째, 안전의 확보 — 자·타해 위험과 신체적 안전을 확인하고 조치한다. 순서상 둘째이지만 실제로는 모든 단계에서 계속 확인한다. 셋째, 지지의 제공 — 곁에 있어 주고 감정을 받으며 혼자가 아님을 전한다. 넷째, 대안의 탐색 — 지금 쓸 수 있는 선택지를 함께 찾는다. 사고가 좁아진 상태이므로 실천가가 선택지를 정리해 보여 주는 것이 필요하다. 다섯째, 계획의 수립 — 오늘과 내일 무엇을 할지 구체적으로 정한다. 여섯째, 참여의 유도(계약) — 그 계획을 본인이 하겠다고 확인하게 한다.
자살위기 개입은 여기에 몇 가지가 더해진다. 직접 묻는다 — 「죽고 싶다는 생각이 드시나요」라고 직접 묻는 것이 원칙이며, 묻는다고 자살 위험이 높아지지 않는다. 오히려 말할 자리를 여는 것이 된다. 위험을 사정한다 — 자살 생각의 강도와 지속, 구체적인 계획과 수단, 시도의 이력, 최근의 상실, 고립의 정도, 그리고 보호요인(돌볼 대상, 종교, 미래의 계획)을 함께 확인한다. 계획이 구체적이고 수단이 가까이 있을수록 위험이 높다.
안전계획을 세운다 — 경고 신호, 스스로 할 수 있는 대처, 연락할 사람, 전문기관의 연락처를 함께 적는다. 수단을 멀리 둔다 — 약물과 도구를 치우는 것이 실효성이 크다. 연계한다 — 자살예방 상담전화 109(2024년 1월 1일부터 기존 번호를 통합해 24시간 운영)와 자살예방센터, 정신건강복지센터로 잇는다. 자살예방법 제13조 제1항은 자살예방센터가 상담, 자살위기 상시현장출동 및 대응, 자살시도자 사후관리, 유족 지원을 수행하도록 정한다.
02이해하기
위기개입의 순서는 여섯이지만 실제로는 두 가지가 전 과정에 깔려 있다. 안전 확인과 지지다. 특히 자살위기에서는 묻는 것을 두려워하지 않는 것이 첫걸음이다. 직접 물으면 위험이 높아진다는 것은 잘못된 통념이고, 오히려 말할 자리가 열린다. 그리고 이 자리에서 실천가가 혼자 감당하지 않는 것이 중요하다. 안전계획을 종이에 적고 기관과 연락처를 함께 정해 두어야 한다.
03핵심 포인트
길리랜드와 제임스는 위기개입 과정을 여섯 단계로 정리했으며 직선이 아니라 순환에 가깝다.
첫째, 문제의 정의 — 클라이언트의 눈으로 지금 무엇이 문제인지부터 확인한다.
둘째, 안전의 확보 — 자·타해 위험과 신체적 안전을 확인하며 모든 단계에서 계속 챙긴다.
셋째, 지지의 제공 — 곁에 있어 주고 감정을 받으며 혼자가 아님을 전하는 단계다.
넷째, 대안의 탐색 — 사고가 좁아진 상태이므로 실천가가 선택지를 정리해 보여 준다.
다섯째, 계획의 수립과 여섯째, 참여의 유도 — 구체적으로 정하고 본인이 하겠다고 확인하게 한다.
자살 생각은 직접 묻는다 — 묻는다고 위험이 높아지지 않으며 오히려 말할 자리가 열린다.
위험 사정에서는 구체적 계획과 수단의 접근성, 시도 이력, 최근의 상실, 고립을 함께 본다.
안전계획에는 경고 신호, 스스로 할 대처, 연락할 사람, 기관의 연락처를 함께 적는다.
자살예방 상담전화 109는 2024년 1월 1일부터 기존 번호를 통합해 24시간 운영되고 있다.
04한 줄 예시
05시험 함정
자살 생각을 묻는 것을 피하지 않는다. 물으면 위험이 커진다는 것은 통념이며, 직접 묻는 것이 원칙이고 말할 자리를 여는 일이 된다.
「죽지 않겠다는 약속」만 받고 끝내지 않는다. 약속보다 안전계획과 수단의 제한이 실제 효과가 있으며, 계획은 종이에 적어 남긴다.
혼자 감당하지 않는다. 슈퍼바이저와 기관에 알리고 전문기관에 연계해야 하며, 이때 비밀보장은 강령이 정한 예외에 해당한다.
안전 확인을 둘째 단계에서만 하지 않는다. 순서상 둘째일 뿐 실제로는 전 과정에 걸쳐 반복 확인한다.
대안 탐색을 「스스로 찾아보세요」로 미루지 않는다. 위기에서는 사고가 좁아져 선택지가 보이지 않으므로 정리해 보여 주는 것이 필요하다.
06한눈에 보기
문제의 정의→안전의 확보→지지의 제공→대안의 탐색→계획의 수립→참여의 유도
자살위험 사정에서 확인할 것
축
무엇을 묻는가
높은 위험의 신호
**생각**
죽고 싶다는 생각의 강도와 지속
떨쳐지지 않고 계속된다
**계획**
언제 어디서 어떻게 할 생각인지
구체적일수록 위험이 높다
**수단**
그 방법을 쓸 수 있는 상태인지
수단이 가까이 있다
**이력**
이전에 시도한 적이 있는지
시도 이력이 있다
**상실**
최근에 잃은 것이 있는지
사별·실직·이별이 겹쳤다
**고립**
연락할 사람이 있는지
아무도 없다고 답한다
**보호요인**
돌볼 대상, 신앙, 앞으로의 계획
보호요인이 하나도 없다
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안전계획을 함께 쓰는 법
안전계획(safety plan)은 위기 때 무엇을 할지 미리 정해 종이에 적어 두는 것이다. 위기 순간에는 판단력이 떨어지고 번호를 찾을 여유도 없기 때문에, 미리 적힌 것이 실제로 작동한다. 항목은 대체로 여섯이다. 첫째, 경고 신호. 「이런 생각이 들 때, 이런 상태가 될 때」를 본인의 말로 적는다. 자기 신호를 아는 것이 시작이다. 둘째, 혼자 할 수 있는 대처. 음악, 산책, 샤워처럼 예전에 조금이라도 도움이 됐던 것을 적는다. 셋째, 주의를 돌릴 사람과 장소. 깊은 이야기를 하지 않아도 되는 사람과 갈 수 있는 곳이다. 넷째, 도움을 청할 사람. 실제로 연락할 수 있는 이름과 번호를 적는다. 다섯째, 전문기관. 자살예방 상담전화 109, 지역 자살예방센터와 정신건강복지센터, 응급실의 번호를 적어 둔다. 여섯째, 환경을 안전하게. 약과 도구를 어떻게 치울지 구체적으로 정한다. 수단의 제한은 자살 예방에서 가장 효과가 확인된 조치 가운데 하나다. 이 계획은 실천가가 만들어 주는 것이 아니라 함께 쓰고 본인이 지니게 하며, 사본을 기록에 남긴다.
비밀보장과 안전이 부딪힐 때
자살위기에서 실천가가 가장 자주 부딪히는 자리가 「아무에게도 말하지 말아 달라」는 요청이다. 판단의 기준은 이미 정해져 있다. 윤리강령은 비밀보장을 원칙으로 하면서도 「클라이언트 자신과 타인에게 해를 입히거나 범죄행위와 관련된 경우에는 예외로 할 수 있다」고 명시하고, 윤리원칙 심사표는 생명보호를 최상위에, 비밀보장을 여섯째에 놓는다. 그러므로 임박한 위험이 확인되면 필요한 범위에서 알리는 것이 정당화된다. 다만 절차가 있다. 첫째, 미리 알려 둔다. 첫 만남에서 비밀보장의 한계를 설명해 두면, 예외를 발동하는 순간이 배신이 아니라 예고된 절차가 된다. 둘째, 본인에게 먼저 말한다. 「지금 상황이 위험해 보여서 ○○에 알려야 합니다」라고 알리고, 가능하면 함께 연락한다. 몰래 알리는 것은 관계를 끊는다. 셋째, 최소 범위로 한다. 안전에 필요한 정보만 필요한 사람에게 전한다. 넷째, 혼자 결정하지 않는다. 슈퍼바이저·기관과 논의하고 그 과정을 기록에 남긴다. 이 절차를 밟으면 안전을 지키면서도 관계를 잃지 않을 여지가 남는다.