노인장기요양보험

노인장기요양보험법 제23조는 재가급여와 시설급여를 원칙으로 하고 특별현금급여 셋을 예외로 둔다. 그 요건이 얼마나 좁은지가 이 제도의 성격을 정한다. 가족요양비(제24조)는 도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역에 살거나, 천재지변 등으로 급여를 이용하기 어렵다고 인정되거나, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 가족 등에게 받아야 하는 경우에만 지급할 수 있다. 특례요양비(제25조)는 장기요양기관이 아닌 시설에서 받은 경우, 요양병원간병비(제26조)는 요양병원에 입원한 경우다. 셋 다 「지급할 수 있다」는 재량이다. 왜 이렇게 좁혔는가. 현금급여를 넉넉히 주면 가족이 돌보게 되고, 그러면 돌봄이 다시 여성에게 묶이며 서비스 시장이 자라지 않는다. 제1조가 목적에 「그 가족의 부담을 덜어줌」을 명시한 것과 정면으로 어긋난다. 독일의 장기요양보험과 비교하면 선택이 뚜렷해진다. 독일은 현금급여의 비중이 훨씬 크고, 그 결과 가족 돌봄이 상당 부분 유지되었다. 우리는 서비스 우선을 택했고, 그 결과 요양보호사라는 직업이 대규모로 생겼다. 대가도 있었다. 서비스 공급이 민간 중심으로 빠르게 늘면서 종사자의 처우와 기관의 난립이 문제가 되었고, 제35조제5항의 본인부담금 면제·감경 금지, 제6항의 소개·알선·유인 금지, 제31조제3항의 지역 특성 검토가 그 대응으로 들어왔다. 급여 형태의 선택이 노동시장과 규제 체계를 함께 만든 사례다.

장기요양보험은 건강보험의 틀 위에 얹혀 있다. 보험자가 같은 공단이고, 가입자도 건강보험 가입자와 같으며(제7조제3항), 자격 취득·상실과 보험료 징수는 건강보험법 조문을 준용한다(제11조). 실무적으로 합리적인 선택이다. 전 국민이 이미 건강보험에 가입해 있고 소득 자료와 징수 체계가 갖추어져 있으니, 새로 만들 이유가 없다. 그러나 돈은 철저히 갈라 둔다. 제8조제2항은 두 보험료를 통합하여 징수하되 구분하여 고지하라 하고, 제3항은 각각의 독립회계로 관리하라 한다. 섞이면 어느 쪽이 남고 모자란지 알 수 없고, 한쪽의 적자를 다른 쪽으로 메우는 일이 생긴다. 두 보험은 다루는 위험도 급여의 성격도 다르므로 재정은 따로 서야 한다. 급여 단계에서는 갈린다. 건강보험의 요양기관은 의료법상 개설만으로 당연히 요양기관이 되지만(국민건강보험법 제42조), 장기요양기관은 시장·군수·구청장의 지정을 받아야 한다(제31조). 장기요양기관은 대부분 노인복지법상 시설이고 지역의 수요와 공급을 보아야 하므로 지방자치단체가 문을 지키게 한 것이다. 곧 징수는 하나, 회계는 둘, 공급 관리는 지방이라는 세 층의 구조이며, 제도를 물을 때 어느 층의 이야기인지 먼저 가려야 답이 흔들리지 않는다.