개념 정리
진료비 지불방식은 의료기관에 어떤 단위로 값을 치를 것인가의 문제이며, 의료의 양과 질, 비용을 크게 좌우한다.
행위별수가제(fee-for-service)는 진찰·검사·처치 하나하나에 값을 매겨 합산해 지불한다. 우리나라의 기본 방식이다. 강점은 의료진의 자율성이 크고 새로운 기술이 빨리 도입되며 의료의 질이 유지되기 쉽다는 것이다. 약점은 과잉진료의 유인이다. 많이 할수록 수입이 늘므로 검사와 처치가 늘고 총비용이 통제되지 않는다. 앞 장의 공급자 유인 수요가 나타나는 자리다.
포괄수가제(DRG)는 질병군별로 미리 정해진 금액을 지불한다. 같은 진단이면 무엇을 얼마나 했든 같은 금액을 받으므로 비용 절감의 유인이 생기고 총비용이 예측 가능해진다. 약점은 과소진료와 환자 골라 받기의 위험이다. 우리나라는 백내장·편도·맹장·탈장·치질·제왕절개·자궁수술의 7개 질병군에 적용하고 있다.
인두제(capitation)는 등록한 사람 수에 따라 정액을 지불한다. 영국 NHS의 일반의(GP)가 대표적이다. 예방에 유인이 생긴다 — 환자가 건강해야 비용이 적게 들기 때문이다. 약점은 과소진료와 중증 환자 기피다.
총액계약제(global budget)는 보험자와 의료계가 한 해 총액을 미리 정하고 그 안에서 배분한다. 독일이 쓰는 방식이며 총비용의 통제가 가장 확실하다. 약점은 연말에 재원이 소진되면 진료가 제한될 수 있다는 것이다. 봉급제는 의사에게 고정 급여를 주는 방식이다.
심사와 평가는 건강보험심사평가원이 맡는다(제62조·제63조). 요양기관이 심사평가원에 심사청구를 하면 심사평가원이 심사해 공단과 기관에 통보하고, 공단이 비용을 지급한다(제11조 참조). 돈을 주는 곳과 심사하는 곳을 갈라 둔 것이 이 구조의 핵심이다.
이해하기
지불방식을 붙잡는 축은 「많이 할수록 이득인가 적게 할수록 이득인가」다. 행위별수가제는 많이 할수록 이득이라 과잉진료로 기울고, 포괄수가제·인두제·총액계약제는 적게 쓸수록 이득이라 과소진료로 기운다. 어느 방식도 중립적이지 않으며, 그래서 한 가지만 쓰지 않고 섞는다는 것이 오늘의 흐름이다.
핵심 포인트
- 행위별수가제는 행위 하나하나에 값을 매겨 합산하며 우리나라의 기본 방식이다.
- 행위별수가제의 강점 — 의료진의 자율성, 신기술의 빠른 도입, 질의 유지.
- 행위별수가제의 약점은 과잉진료의 유인과 총비용 통제가 어렵다는 것이다.
- 포괄수가제(DRG)는 질병군별로 미리 정해진 금액을 지불하므로 무엇을 했든 같은 값이다.
- 포괄수가제의 강점은 비용 절감 유인과 예측 가능성, 약점은 과소진료와 환자 골라 받기다.
- 우리나라는 백내장·편도 등 7개 질병군에 한하여 포괄수가제를 적용하고 있다.
- 인두제는 진료 건수가 아니라 등록한 사람 수에 따라 지불하므로 예방에 유인이 생긴다.
- 총액계약제는 총액을 미리 정하고 배분하며 총비용 통제가 가장 확실하다.
- 심사평가원이 심사·평가하고 공단이 비용을 지급한다 — 두 기능이 갈려 있다.