개념 정리
국민건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하는 제도다(제1조). 보험자는 국민건강보험공단이고(제13조) 사업의 주관은 보건복지부장관이다(제2조).
적용 대상(제5조)은 국내에 거주하는 국민이며 의료급여 수급권자와 유공자등 의료보호대상자는 제외된다. 피부양자는 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자, 형제·자매 가운데 직장가입자에게 주로 생계를 의존하고 소득·재산이 기준 이하인 사람이다.
가입자(제6조)는 직장가입자와 지역가입자 둘뿐이다. 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원이 직장가입자가 되되 고용 기간 1개월 미만의 일용근로자, 현역병 등은 제외된다. 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자다.
자격의 취득·상실. 취득은 국내에 거주하게 된 날이 원칙이고, 상실은 사망·국적 상실·국외 이주는 그 날의 다음 날, 피부양자가 된 날·수급권자가 된 날은 그 날이다. 변동과 상실은 14일 이내에 사용자 또는 세대주가 신고한다.
보험급여. 요양급여(제41조)는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 일곱이다. 요양기관(제42조)은 의료기관·약국·한국희귀필수의약품센터·보건소 등이며 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다. 본인일부부담금을 내되 연간 부담이 본인부담상한액을 넘으면 공단이 초과분을 부담하고, 상한액은 소득수준에 따라 정한다(제44조).
그 밖의 급여 — 요양비(제49조, 준요양기관 이용 등), 부가급여(제50조, 임신·출산 진료비·장제비·상병수당), 장애인 보조기기(제51조), 건강검진(제52조, 일반·암·영유아).
이해하기
건강보험을 붙잡는 축은 「원칙은 현물, 예외는 현금」이다. 요양급여(현물)가 원칙이고 요양비(현금)는 요양기관에 갈 수 없었던 경우의 예외다. 그리고 이 현물급여가 성립하려면 요양기관이 거부할 수 없어야 하므로, 제42조제5항의 거부 금지가 전 국민 의료보장을 실제로 떠받치는 조항이 된다.
핵심 포인트
- 보험자는 국민건강보험공단, 사업의 주관은 보건복지부장관으로 서로 다른 자리다.
- 의료급여 수급권자는 건강보험의 가입자도 피부양자도 되지 않고 아예 적용에서 제외된다.
- 피부양자 범위 — 배우자, 직계존속·직계비속(각각 배우자의 것 포함)과 그 배우자, 형제·자매.
- 가입자는 직장가입자와 지역가입자 둘뿐이며 임의가입의 개념이 없다.
- 고용 기간 1개월 미만 일용근로자와 현역병 등은 직장가입자에서 제외된다.
- 상실 시기 — 사망·국적 상실·국외 이주는 다음 날, 피부양자·수급권자가 된 날은 그 날.
- 요양급여 일곱 — 진찰·검사, 약제·치료재료, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송.
- 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다(제42조제5항).
- 본인부담상한액을 넘으면 공단이 부담하며 상한액은 소득수준에 따라 정해진다.
- 부가급여로 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당 등을 대통령령이 정하는 바에 따라 실시한다.