국민건강보험 ① 적용과 급여

국민건강보험법 제42조제5항은 짧다 — 「요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.」 이 한 줄이 전 국민 의료보장의 실질을 떠받친다. 건강보험은 현물급여가 원칙이다. 돈을 주는 것이 아니라 진료 자체를 급여로 준다. 그런데 진료를 실제로 하는 것은 민간 의료기관이다. 만약 요양기관이 환자를 골라 받을 수 있다면, 보험증이 있어도 진료를 받지 못하는 사람이 생긴다. 수가가 낮은 진료를 기피하거나 손이 많이 가는 환자를 거절하는 것이 그런 경우다. 그래서 법은 모든 의료기관을 당연히 요양기관으로 삼고(제42조제1항의 당연지정제) 거부를 금지한다. 두 장치가 함께 있어야 「보험증만 있으면 어디서나 진료받는다」가 성립한다. 같은 구조가 다른 법에도 있다. 의료급여법도 의료급여기관을 정하고, 노인장기요양보험법 제35조제1항은 장기요양기관이 급여 제공을 거부하여서는 아니 된다고 하며(입소정원에 여유가 없는 경우 등은 예외), 사회복지사업법 제6조는 시설 설치의 방해를 금지한다. 곧 급여가 현물일 때는 공급자를 강제할 조항이 반드시 따라붙는다. 현금급여에는 이런 조항이 필요 없다 — 돈은 거부당할 일이 없기 때문이다. 급여 형태의 선택이 규제의 필요를 함께 정한다는 것을 보여 주는 자리다.

제44조제2항의 본인부담상한제는 연간 본인부담이 상한액을 넘으면 공단이 초과분을 부담하는 제도다. 큰 병으로 가계가 무너지는 것을 막는 장치이며, 제3항이 상한액을 소득수준에 따라 정하도록 해 저소득층일수록 상한이 낮다. 그런데 이 제도에는 구조적인 빈틈이 있다. 상한제가 세는 것은 본인일부부담금의 총액과 요양비 관련 금액이다(제44조제2항 각 호). 비급여는 세지 않는다. 비급여란 제41조제4항에 따라 보건복지부장관이 요양급여대상에서 제외한 것이다. 「업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등」이 그 근거이지만, 실제로는 신의료기술이나 고가 치료재료처럼 급여로 편입되지 않은 것들이 여기 든다. 이것들은 애초에 요양급여가 아니므로 본인일부부담금도 아니고, 따라서 상한제의 계산에 들어가지 않는다. 결과는 이렇다. 급여 항목만 쓴 사람은 상한제의 보호를 온전히 받지만, 비급여 비중이 큰 치료를 받은 사람은 상한제가 있어도 큰 부담을 진다. 실손보험 가입이 늘어난 배경이 여기 있다. 그래서 「비급여의 급여화」가 반복되는 정책 과제가 된다. 급여 범위를 넓히면 상한제의 보호가 실질화되지만 보험 재정 부담이 커진다. 보장성 강화와 재정 안정이 부딪히는 대표적 자리이며, 조문의 계산 구조를 따라가면 이 긴장이 그대로 드러난다.