기부금·이용료·기업복지·비공식 부문

이용료(본인부담)를 두는 데에는 세 가지 논거가 있다. 첫째, 재정 분담이다. 전액을 공공이 대면 재정이 감당하지 못한다. 둘째, 도덕적 해이 완화다. 값을 치르지 않으면 필요 이상으로 이용하게 되므로, 일부를 부담시켜 남용을 억제한다. 셋째, 비용 의식이다. 서비스에 값이 있다는 것을 알면 자원을 아껴 쓰게 된다. 문제는 이 셋이 모두 낼 수 있는 사람을 전제한다는 것이다. 낼 수 없는 사람에게 본인부담은 남용을 막는 장치가 아니라 이용을 막는 벽이 된다. 그리고 그 벽에 막히는 것은 대개 가장 필요한 사람이다. 그래서 이용료를 둔 제도에는 예외 없이 완충 장치가 따라붙는다. 국민건강보험법 제44조제2항의 본인부담상한제는 연간 부담이 상한을 넘으면 초과분을 공단이 부담하게 하고, 제3항은 그 상한액을 가입자의 소득수준에 따라 정하도록 한다. 노인장기요양보험법 제40조제2항은 의료급여 수급자의 본인부담금을 면제한다. 다만 완충에도 구멍이 있다. 본인부담상한제는 비급여를 세지 않는다. 급여 항목의 본인부담만 합산하므로, 비급여 진료비가 큰 경우에는 상한제가 있어도 부담이 남는다. 「비급여의 급여화」가 정책 과제로 반복되는 까닭이 여기 있으며, 조문의 문언을 따라가면 이 한계가 그대로 드러난다.

가족이 노인을 돌보고 부모가 아이를 키우는 것은 돈이 오가지 않으므로 재정 통계에 잡히지 않는다. 그런데도 이를 민간재원의 하나로 세는 것은 중요한 함의가 있다. 첫째, 규모가 크다. 노인 돌봄과 아동 양육의 대부분은 여전히 가족이 하고 있으며, 이를 서비스로 환산하면 공적 지출을 넘는다. 이 부분을 세지 않으면 「복지가 얼마나 이루어지고 있는가」를 잘못 재게 된다. 둘째, 누가 부담하는지 드러난다. 비공식 돌봄의 부담은 고르게 나뉘지 않는다. 대부분 여성에게 몰리고, 그 결과 여성의 노동시장 참여와 소득이 제약된다. 페미니즘이 복지국가를 양면적으로 평가하는 근거가 여기 있으며, 에스핑-안데르센이 뒤에 탈가족화를 축으로 더한 것도 이 지적을 받아들인 것이다. 셋째, 정책의 선택이 보인다. 공적 서비스를 늘리면 가족의 부담이 줄고, 현금급여를 늘리면 가족이 돌보게 되어 부담이 유지된다. 노인장기요양보험이 재가·시설급여를 원칙으로 하고 특별현금급여를 예외로 둔 것은 돌봄을 가족에게서 사회로 옮기려는 선택이며, 그 법 제1조가 목적에 「그 가족의 부담을 덜어줌」을 적은 것이 그 의지의 표현이다. 곧 비공식 부문을 재원으로 세는 것은 통계의 문제가 아니라 보이지 않던 노동을 드러내는 일이며, 그것을 드러내야 어디로 옮길지 정할 수 있다.