복지혼합과 복지다원주의

크림 스키밍(cream skimming)은 공급자가 비용이 적게 들고 성과가 잘 나는 이용자만 골라 받는 현상이다. 우유에서 지방(크림)만 걷어 낸다는 비유에서 왔다. 왜 생기는가. 서비스의 단가가 이용자마다 같게 정해져 있으면, 공급자는 손이 덜 가는 사람을 받는 것이 유리하다. 장기요양기관이 중증보다 경증 이용자를 선호하고, 직업훈련 기관이 취업이 잘될 사람을 골라 받으며, 자활사업이 성과가 나기 쉬운 참여자를 우선하는 것이 그 예다. 결과는 두 겹이다. 첫째, 가장 필요한 사람이 서비스를 받지 못한다. 중증장애인, 장기 실업자, 복합 문제를 가진 가구가 밀려난다. 둘째, 성과 지표가 왜곡된다. 취업률이 높게 나오지만 그것은 원래 취업할 사람들을 받았기 때문이다. 대응은 세 갈래다. 단가를 차등화해 중증 이용자에게 더 많은 보수를 주는 것(장기요양의 등급별 수가), 제공 거부를 금지하는 것(노인장기요양보험법 제35조제1항, 국민건강보험법 제42조제5항, 의료급여법의 관련 규정), 성과 지표를 손보는 것(단순 취업률이 아니라 취약도를 보정한 지표)이다. 곧 크림 스키밍은 민영화 자체의 문제라기보다 규제 설계의 문제이며, 이것이 복지혼합에서 규제가 핵심 변수가 되는 이유다.

바우처(증서)는 복지혼합의 여러 형태 가운데 이론적으로 가장 흥미로운 자리에 있다. 재정은 공공이 대고 선택은 이용자가 하며 공급은 민간이 한다. 논리는 이렇다. 현물급여는 국가가 무엇을 줄지 정하므로 이용자의 선호가 반영되지 않고, 현금급여는 자유롭지만 다른 데 쓰일 수 있다. 바우처는 용도를 정해 두되 그 안에서 공급자를 고르게 하여 둘의 장점을 취한다. 이용자가 공급자를 고르므로 공급자끼리 경쟁하고, 그 경쟁이 질을 올린다는 것이 설계 의도다. 조건이 있다. 첫째, 고를 수 있을 만큼 공급자가 있어야 한다. 한 곳뿐인 농촌에서는 선택권이 이름뿐이다. 둘째, 이용자가 질을 판단할 수 있어야 한다. 정보의 비대칭이 심한 돌봄과 의료에서는 어렵다. 셋째, 정보가 공개되어야 한다. 평가 결과가 공표되지 않으면 고를 근거가 없고, 그래서 사회복지사업법 제43조의2의 시설 평가와 결과 공표가 바우처 체계에서 특히 중요해진다. 우리나라는 2007년부터 노인돌봄·장애인활동지원·산모신생아 등에 전자바우처를 도입했고, 사회보장급여법 제29조제3항제4호가 한국사회보장정보원의 업무에 사회서비스이용권의 이용·지급 및 정산에 필요한 정보시스템의 운영을 넣은 것이 그 기반이다. 도입 뒤 드러난 문제는 종사자의 저임금과 고용 불안이며, 단가가 낮으면 경쟁이 질이 아니라 인건비 깎기로 나타난다는 것이 그 교훈이다.