보험급여와 심사평가

요양급여(제41조)는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하며 내용은 일곱이다 — 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송. 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등을 비급여대상으로 정할 수 있다. 요양기관(제42조)은 의료법에 따라 개설된 의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국, 한국희귀·필수의약품센터, 보건소·보건의료원 및 보건지소, 보건진료소이며, 간호와 이송은 제외하고 이들 기관에서 실시한다. 보건복지부장관은 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있고, 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다. 비용의 일부부담(제44조). 요양급여를 받는 자는 본인일부부담금을 부담하되, 본인이 연간 부담하는 금액의 합계가 대통령령으로 정하는 본인부담상한액을 초과하면 공단이 그 초과 금액을 부담한다. 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. 그 밖의 급여. 요양비(제49조)는 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우 요양급여에 상당하는 금액을 가입자에게 지급하는 것이다. 부가급여(제50조)는 공단이 대통령령으로 정하는 바에 따라 실시할 수 있는 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여다. 장애인 특례(제51조)는 등록 장애인에게 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있게 한다. 건강검진(제52조)은 일반건강검진(직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 피부양자), 암검진, 영유아건강검진(6세 미만) 셋이다. 급여의 제한(제53조)은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우, 문서 제출을 거부하거나 질문·진단을 기피한 경우, 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보상을 받게 되는 경우다. 보험료를 대통령령으로 정하는 기간 이상 체납하면 완납할 때까지 급여를 실시하지 아니할 수 있다. 건강보험심사평가원(제62조·제63조)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립하며, 업무는 비용의 심사, 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준의 개발, 조사연구와 국제협력, 다른 법률에 따른 위탁 업무 등이다. 이의신청(제87조)은 공단의 처분에는 공단에, 심사평가원의 처분에는 심사평가원에 하며, 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하되 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다(제88조).

이 법의 급여 구조는 요양급여가 원칙, 요양비가 예외다. 원칙은 요양기관에서 현물(진료 그 자체)을 받는 것이고, 요양기관에 갈 수 없었던 경우에만 돈으로 돌려받는다. 그래서 요양기관에 거부 금지 의무(제42조제5항)가 붙는다 — 현물급여가 성립하려면 기관이 반드시 받아 주어야 하기 때문이다. 이 한 항이 「전국민 의료보장」을 실제로 지탱하는 자리다.