개념 정리
기록(recording)은 실천의 내용과 판단을 남기는 작업이다. 행정 부담으로 여겨지기 쉽지만, 실은 실천의 연속성과 책임성을 떠받치는 장치다.
목적은 여섯으로 정리된다. 첫째, 서비스의 연속성 — 담당이 바뀌어도 이어지게 한다. 둘째, 전문가 사이의 의사소통 — 팀과 다른 기관이 같은 그림을 보게 한다. 셋째, 사정과 개입의 근거 — 판단의 이유를 남겨 뒤에 검토할 수 있게 한다. 넷째, 책임성(accountability) — 클라이언트·기관·사회에 대한 설명의 근거다. 다섯째, 슈퍼비전과 교육 — 지도와 훈련의 자료가 된다. 여섯째, 연구와 프로그램 개발 — 쌓인 기록이 실천의 지식 기반이 된다.
유형은 형식에 따라 나뉜다. 과정기록은 면담 내용을 대화 그대로 옮겨 적고 실천가의 반응까지 적는 방식으로, 시간이 많이 들어 실무보다 교육과 슈퍼비전에 쓰인다. 요약기록은 회기의 내용을 간추려 적는 가장 널리 쓰이는 형식이다. 문제중심기록(POR)은 문제 목록을 만들고 각 문제마다 SOAP(주관적 정보 Subjective, 객관적 정보 Objective, 사정 Assessment, 계획 Plan)로 적는 방식으로 의료 세팅에서 널리 쓰인다. 이야기체기록은 흐름에 따라 서술하는 방식이고, 최소기본기록은 기본 정보와 개입 요약만 남기는 간략한 형식이다.
기록에는 윤리가 함께 걸린다. 강령은 기록을 중립적이고 객관적으로 작성하고, 정당한 비공개 사유가 없으면 본인의 열람 요구에 응하며, 문서·전자·민감 정보를 보호하고, 제3자에게 공개할 때는 안내하고 동의를 얻으라고 정한다. 그래서 좋은 기록의 기준은 「다음 사람이 읽고 이어 갈 수 있는가」와 「본인이 읽어도 괜찮은가」 둘이다.
이해하기
기록은 남기는 일이 아니라 잇는 일이다. 담당자가 바뀌어도 사례가 이어지는 것은 사람의 기억이 아니라 기록 덕분이다. 그리고 기록에는 두 명의 독자가 있다. 다음 담당자와 본인이다. 본인이 읽어도 괜찮게 쓰는 것이 원칙이며, 그 기준 하나만 지켜도 판정하는 말투와 근거 없는 추론이 저절로 걸러져 나가게 된다.
핵심 포인트
- 기록은 단순한 행정 부담이 아니라 실천의 연속성과 책임성을 떠받치는 장치다.
- 목적 — 서비스의 연속성, 전문가 사이의 의사소통, 사정과 개입의 근거가 앞의 셋이다.
- 나머지 셋은 책임성, 슈퍼비전과 교육, 그리고 연구와 프로그램 개발이다.
- 과정기록 — 대화를 그대로 옮기고 실천가의 반응까지 적으며 교육·슈퍼비전에 쓰인다.
- 요약기록 — 회기의 내용을 간추려 적으며 실무에서 가장 널리 쓰이는 형식이다.
- 문제중심기록(POR) — 문제 목록을 만들고 SOAP로 적으며 의료 세팅에서 널리 쓰인다.
- SOAP — 주관적 정보 · 객관적 정보 · 사정 · 계획의 네 항목으로 이루어진다.
- 이야기체기록은 흐름에 따라 서술하고, 최소기본기록은 기본 정보와 요약만 남긴다.
- 강령은 중립·객관 작성, 본인의 열람권, 정보 보호, 제3자 공개 시 동의를 정한다.
- 좋은 기록의 기준은 「다음 사람이 이어 갈 수 있는가」와 「본인이 읽어도 괜찮은가」 둘이다.