기록

기록의 목적과 유형

미학습

읽고 나면 회독 완료

기록(recording)은 실천의 내용과 판단을 남기는 작업이다. 행정 부담으로 여겨지기 쉽지만, 실은 실천의 연속성과 책임성을 떠받치는 장치다. 목적은 여섯으로 정리된다. 첫째, 서비스의 연속성 — 담당이 바뀌어도 이어지게 한다. 둘째, 전문가 사이의 의사소통 — 팀과 다른 기관이 같은 그림을 보게 한다. 셋째, 사정과 개입의 근거 — 판단의 이유를 남겨 뒤에 검토할 수 있게 한다. 넷째, 책임성(accountability) — 클라이언트·기관·사회에 대한 설명의 근거다. 다섯째, 슈퍼비전과 교육 — 지도와 훈련의 자료가 된다. 여섯째, 연구와 프로그램 개발 — 쌓인 기록이 실천의 지식 기반이 된다. 유형은 형식에 따라 나뉜다. 과정기록은 면담 내용을 대화 그대로 옮겨 적고 실천가의 반응까지 적는 방식으로, 시간이 많이 들어 실무보다 교육과 슈퍼비전에 쓰인다. 요약기록은 회기의 내용을 간추려 적는 가장 널리 쓰이는 형식이다. 문제중심기록(POR)은 문제 목록을 만들고 각 문제마다 SOAP(주관적 정보 Subjective, 객관적 정보 Objective, 사정 Assessment, 계획 Plan)로 적는 방식으로 의료 세팅에서 널리 쓰인다. 이야기체기록은 흐름에 따라 서술하는 방식이고, 최소기본기록은 기본 정보와 개입 요약만 남기는 간략한 형식이다. 기록에는 윤리가 함께 걸린다. 강령은 기록을 중립적이고 객관적으로 작성하고, 정당한 비공개 사유가 없으면 본인의 열람 요구에 응하며, 문서·전자·민감 정보를 보호하고, 제3자에게 공개할 때는 안내하고 동의를 얻으라고 정한다. 그래서 좋은 기록의 기준은 「다음 사람이 읽고 이어 갈 수 있는가」와 「본인이 읽어도 괜찮은가」 둘이다.
기록은 남기는 일이 아니라 잇는 일이다. 담당자가 바뀌어도 사례가 이어지는 것은 사람의 기억이 아니라 기록 덕분이다. 그리고 기록에는 두 명의 독자가 있다. 다음 담당자와 본인이다. 본인이 읽어도 괜찮게 쓰는 것이 원칙이며, 그 기준 하나만 지켜도 판정하는 말투와 근거 없는 추론이 저절로 걸러져 나가게 된다.
  1. 기록은 단순한 행정 부담이 아니라 실천의 연속성과 책임성을 떠받치는 장치다.
  2. 목적 — 서비스의 연속성, 전문가 사이의 의사소통, 사정과 개입의 근거가 앞의 셋이다.
  3. 나머지 셋은 책임성, 슈퍼비전과 교육, 그리고 연구와 프로그램 개발이다.
  4. 과정기록 — 대화를 그대로 옮기고 실천가의 반응까지 적으며 교육·슈퍼비전에 쓰인다.
  5. 요약기록 — 회기의 내용을 간추려 적으며 실무에서 가장 널리 쓰이는 형식이다.
  6. 문제중심기록(POR) — 문제 목록을 만들고 SOAP로 적으며 의료 세팅에서 널리 쓰인다.
  7. SOAP — 주관적 정보 · 객관적 정보 · 사정 · 계획의 네 항목으로 이루어진다.
  8. 이야기체기록은 흐름에 따라 서술하고, 최소기본기록은 기본 정보와 요약만 남긴다.
  9. 강령은 중립·객관 작성, 본인의 열람권, 정보 보호, 제3자 공개 시 동의를 정한다.
  10. 좋은 기록의 기준은 「다음 사람이 이어 갈 수 있는가」와 「본인이 읽어도 괜찮은가」 둘이다.
  1. 과정기록을 실무의 표준으로 오해하지 않는다. 시간이 많이 들어 일상 업무에는 맞지 않으며, 주로 교육과 슈퍼비전에 쓰인다.
  2. 추론을 사실처럼 적지 않는다. 「거부적이다」가 아니라 「약속한 두 차례 모두 방문 시 부재중이었다」로 적어야 뒤에 검토할 수 있다.
  3. SOAP의 항목을 뒤섞지 않는다. 클라이언트의 진술은 S, 관찰과 검사 결과는 O, 실천가의 판단은 A, 다음에 할 일은 P다.
  4. 본인이 읽을 수 있다는 사실을 잊지 않는다. 강령은 정당한 비공개 사유가 없으면 열람 요구에 응하도록 정하고 있다.
  5. 민감 정보를 필요 이상으로 남기지 않는다. 기록에 남는 순간 유출과 오용의 위험도 함께 남는다.

SOAP 네 항목

S · O — 자료

A · P — 판단과 계획

기록의 유형
유형어떻게 적는가주로 쓰이는 자리
**과정기록**대화를 그대로, 실천가의 반응까지교육, 슈퍼비전, 실습 지도
**요약기록**회기의 내용을 간추려일상 실무에서 가장 널리
**문제중심기록(POR)**문제 목록 + SOAP의료 세팅, 다학제 팀
**이야기체기록**흐름에 따라 서술사례의 경과를 전달할 때
**최소기본기록**기본 정보와 개입 요약만단순 서비스, 대량 사례

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본인이 읽어도 괜찮은 기록

강령은 정당한 비공개 사유가 없는 한 클라이언트가 자신의 기록에 접근할 수 있게 하라고 정한다. 이 조항은 기록의 문체 자체를 바꾼다. 본인이 읽을 것을 전제하면 몇 가지가 자동으로 걸러진다. 첫째, 판정하는 말투가 사라진다. 「의존적」, 「비협조적」, 「병식 없음」 같은 표현은 근거 없이 사람을 규정하며, 본인이 읽으면 상처가 된다. 같은 내용을 사실로 적으면 「지원 신청 절차를 세 차례 안내했으나 아직 진행되지 않음」이 된다. 둘째, 근거가 붙는다. 판단을 적을 때 무엇을 보고 그렇게 보았는지 함께 적게 되고, 그 습관이 기록의 질을 높인다. 셋째, 제3자의 정보가 정리된다. 가족이나 이웃의 진술을 적을 때 누구의 말인지 밝히게 되고, 열람 시 분리해야 할 부분도 구별된다. 다만 열람권이 무제한은 아니다 — 제3자의 정보, 안전에 위협이 되는 내용처럼 정당한 비공개 사유가 있으면 그 부분은 제외할 수 있다. 원칙은 공개이고 예외는 사유를 대는 것이라는 구조를 기억해 두면 판단이 쉽다.

기록이 실천의 지식이 되는 자리

기록의 목적 가운데 가장 뒤로 밀리는 것이 연구와 프로그램 개발이다. 눈앞의 사례를 처리하는 데 급하기 때문이다. 그러나 쌓인 기록은 개별 사례를 넘어 세 가지를 만든다. 첫째, 반복되는 문제의 발견. 같은 사유로 서비스가 거부된 사례가 그해에 몇 건인지, 어떤 지역에서 어떤 욕구가 반복되는지는 기록을 모아야 보인다. 이것이 계층옹호의 재료가 된다. 둘째, 무엇이 효과가 있는지에 대한 근거. 어떤 개입이 어떤 조건에서 통했는지가 기록에 남아 있어야 다음 실천이 감이 아니라 근거 위에 선다. 강령이 「실천 과정에서 평가와 연구 조사를 함으로써 지식 기반 형성에 기여」하라고 정한 것이 이 자리다. 셋째, 새 프로그램의 설계. 사례에서 반복해 요구되었으나 지역에 없는 자원의 목록이 곧 프로그램 기획서의 근거가 된다. 기록을 이렇게 쓰려면 처음부터 모을 수 있게 적어야 한다 — 사유와 결과를 정해진 항목으로 남기고, 자유 서술에만 의존하지 않는 것이다.

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직업적 경계 유지

직업적 경계 유지는 클라이언트에 대한 윤리기준에 속하며, 사적 관계로 넘어가지 않도록 선을 지키게 한다.

2024년 제22회 15번 문제 보기 →
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이해 충돌에 대한 대처

이해 충돌에 대한 대처는 품위와 자질 유지·자기 관리와 함께 기본적 윤리기준의 전문가로서의 실천에 속한다.

2024년 제22회 15번 문제 보기 →
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클라이언트의 자기 결정권 존중

자기 결정권 존중은 클라이언트가 스스로 정할 권리를 보장하는 항목으로 클라이언트에 대한 윤리기준에 들어 있다.

2025년 제23회 12번 문제 보기 →
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인간 존엄성 존중

인간 존엄성 존중은 클라이언트에 대한 윤리기준이 아니라 기본적 윤리기준의 「전문가로서의 자세」에 사회정의 실현과 함께 들어 있다.

2025년 제23회 12번 문제 보기 →
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